Cyclosporin a gravidita

10. 5. 2021 20:45

Dobrý den, chtěla bych poprosit o postup. Mám v léčení pacientku, která užívá asi 10 měsíců cyclosporin v dávce 3 mg/kg, při snížení dochází ke zhoršení. Pacientka je spokojena, ale nechce ho užívat déle než rok . Zvažovaly jsem spolu Dupixent, ale paní začala uvažovat o plánované graviditě. Jak prakticky k tomuto přistupujete? Kdy je vhodné ho případně vysadit? Při exacerbaci ho pak lze podat i v graviditě - dávky se nějak upravují? A má se nějakou dobu před porodem vysazovat?
Moc děkuji .

Reakce: 6

Dobry den,
pokud cycklosporin funguje v davce 3mg/kg a pacientka snasi dobre a laborator je v poradku pak dle meho nazoru aktualne pacientka nebude splnovat kriteria k uhrade dupilumabu. Musela by spatne snaset cyklosporin a nebo by musela lecba byt neucinna, pripadne pokud by lecbu uzivala jiz 2 roky pak by se dalo uvazovat o ukonceni a pri zhorseni indikovat dupilumab.
Stran otehotneni staci dupilumab vysadit az pacientka otehotni. V prvnich dvou trimestrech neprochazi placentou. Pokud by doslo k exacerbaci, jak je napsano v SPC musite zvazit prinosy a rizika ale pokud pacientka bude mit tezkou formu ekzemu pak bych to podal i v tehotenstvi. Stran vysazeni pred porodem, teoreticky ten posledni trimestr kdy prochazi placentou, ale blokada IL-4 a IL-13 by nemela delat komplikace. Je kazuistika v literature kde pacientka uzivala v prubehu cele tehotenstvi.
Mian M, Dunlap R, Simpson E. Dupilumab for the treatment of severe atopic dermatitis in a pregnant patient: A case report. JAAD Case Rep. 2020;6(10):1051-1052. Published 2020 Aug 9. doi:10.1016/j.jdcr.2020.08.001
S pozdravem

Stran postupu u výše uvedené pacientky plný souhlas s vyjádřením Doc.MUDr. Gkalpakiotise,PhD. Vždy nutné zvažovat benefit/risk ratio.
S pozdravy a v úctě

Salavec

Přestože cyklosporin A je preparát, který lze teoreticky v nezbytných případech podávat i v průběhu gravidity, u zánětlivých dermatóz včetně AD bych byl velmi zdrženlivý. To stejné se týká dupilumabu, navíc by bylo potřeba zvážit, zda pacientka splńuje úhradová kritéria pro jeho nasazení, jak uvádí kolega Gkalpakiotis. Vždy je třeba zvážit přínos a rizika daného preparátu. Osobně bych systémovou léčbu postupně vysadil a snažil se udržet přijatelnou remisi šetrnějšími metodami (zevní léčba, fotototerapie..). Pokud by byl stav v těhotenství neúnosný, pak po konzultaci genetika zavést systémovou léčbu - relapsy by bylo možné zvládnout i nárazově systémovými kortikosteroidy. Ke kontinuální systémové léčbě bych se v případě potřeby vrátil až po porodu a ukončení kojení.
S pozdravem

Martin Tichý

MUDr. Martin Tichý, Ph.D.
MUDr. Martin Tichý, Ph.D. 11. 5. 2021 07:41

Dodala bych ještě k předchozímu vyjádření kolegů, že byste mohla cyklosporin po roce léčby u Vaší pacientky opravdu dle jejího přání ukončit, protože dle SPC může léčba cyklosporinem u atopické dermatitidy trvat až jeden rok. V případě zhoršení by potom mohla být zahájena léčba dupilumabem, který není kontraindikován v těhotenství (kategorie B1), i když samozřejmě nejsou žádné studie u těhotných žen a je třeba vždy pečlivě zvážit poměr benefitu u matky a rizika pro plod při terapii. Studie na zvířatech neukazují přímé ani nepřímé škodlivé vlivy z hlediska reprodukční toxicity. Dle farmakovigilančních databází bylo popsáno již 23 těhotenství při léčbě dupilumabem s výsledky podobnými jako u zdravé populace a zkušenosti stále přibývají. Cyklosporin také není kontraindikován v těhotenství, ale uvádí se ze zkušeností transplantovaných pacientek riziko předčasného porodu. Konečně se teprve uvidí, kdy Vaše pacientka otěhotní:-)

Dobrý den, děkuji za názory kolegů. Nejvíce souhlasím s komentářem dr.Tichého a prof. Cetkovské. Ačkoliv je cyklosporin v těhotenství dovolen, je to jen s výhradami u pacientek, které ho musí užívat - transplantace, těžký lupus. Děti jsou menší, je otázkou, jaké problémy se mohou projevit až s odstupem. A o dupilumabu také zatím nevíme dost. Sledována je bezprostřední toxicita, teratogenita. Ale asi by nás měl zajímat i imunologický status dítěte, jaké bude mít alergie, autoimunitu, postzygotické mutace apod. To se ale asi bude vědět až na konci života těchto budoucích dětí.

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Moc děkuji za vše, za čas a odpovědi.

Tazatel byl s doporučeními spokojen