Za hranice dýchacích cest: Proč u těžkého astmatu neléčíme pouze plíce

Z naší klinické praxe dobře víme, že asthma bronchiale přichází jen zřídka jako izolované onemocnění. V České republice se s ním potýká zhruba 8 % populace, avšak izolované astma je spíše výjimkou. Až 60‑80 % astmatiků trpí zároveň alergickou rýmou a u pacientů s nosními polypy se astma objevuje ve 40‑67 % případů, přičemž prevalence stoupá s věkem a tíží onemocnění. Spojovatelem těchto zdánlivě nesouvisejících diagnóz napříč specializacemi je zánět 2. typu (T2).

Jeden mechanismus, mnoho tváří

Klíčem k moderní léčbě astmatu je správné určení patofyziologického mechanismu a fenotypu. Klinicky rozlišujeme astma na T2‑high (alergické eozinofilní a nealergické eozinofilní) a T2‑low (non‑eozinofilní).

Pro úspěšnou diagnostiku T2 zánětu se opíráme o známé biomarkery: eozinofily v periferní krvi, frakce oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO), hladina imunoglobulinu E (IgE) či eozinofilní kationický protein (ECP). Jak připomínají současná doporučení, je důležité mít na paměti, že: „Každé alergické astma je eozinofilní, ale ne každé eozinofilní astma je alergické.“

V centru dění T2 zánětu stojí cytokiny. Zatímco interleukin 5 (IL‑5) je klíčový pro eozinofilii a remodelaci eozinofily, IL‑4 a IL‑13 mají výrazný synergický efekt. Působí na indukci produkce IgE, hyperplazii hladkých svalů a pohárkových buněk, zvýšenou produkci hlenu a fibroprodukci. Tyto stejné cytokiny rozvíjejí epiteliální dysfunkci nejen v průduškách, ale i v horních cestách dýchacích či na kůži.

Spektrum T2 komorbidit v pneumologické ambulanci

Při vyšetřování těžkého astmatika bychom měli aktivně pátrat po dalších onemocněních spojených s imunitní odpovědí 2. typu. Patří mezi ně:

• Chronická rinosinusitida s nosními polypy (CRSwNP): Pacienti trpí ztrátou čichu, nosní obstrukcí a častými relapsy zánětů. U CRSwNP hrají klíčovou roli IL‑4 a IL‑13 při aktivaci M2 makrofágů a vzniku samotných polypů.
• Atopická dermatitida a chronická spontánní urtikarie: Až čtvrtina pacientů s atopickou dermatitidou má souběžně astma. Problém spočívá v poruše kožní bariéry a T2 zánětu s elevací hodnot IgE a vlivem cytokinů IL‑4 a IL‑13.
• Další eozinofilní záněty jako eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA), alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) či eozinofilní ezofagitida (EoE).

Biologická léčba jako komplexní řešení (i výzva)

Při indikaci biologické léčby (anti‑IgE, anti‑IL‑5/IL‑5R, anti‑IL‑4/13, anti‑TSLP) je nutné vzít v úvahu komorbidity pacienta. A to nejen pro správné určení fenotypu a predikci účinnosti terapie, ale také pro příznivé ovlivnění všech přidružených nemocí. Ideálem z pohledu lékaře, pacienta i zdravotní pojišťovny je pokrýt více onemocnění jedním lékem.

Tato komplexita s sebou však přináší i klinická úskalí:

1. Biologická léčba může skvěle kontrolovat astma, ale její efekt na komorbiditu (např. nosní polypy) nemusí být dostatečný. Částečné zlepšení přitom může bránit indikaci jiné cílené léčby ze strany dalšího specialisty.
2. Léčba komorbidity funguje, ale kontrola astmatu naopak pokulhává.
3. Z klinické praxe víme, že některé léky (např. anti‑IL‑4/‑13) mohou způsobit komplikaci v podobě (hyper)eozinofilie, která může paradoxně destabilizovat astma.

Týmová spolupráce je nevyhnutelná

Éra biologik definitivně zbořila zdi mezi jednotlivými specializacemi. O pacienta s těžkým zánětem 2. typu by se měl starat multidisciplinární tým složený z pneumologa, alergologa, ORL specialisty a dermatologa (případně gastroenterologa).

Spolupráce se vyplácí i z ryze pragmatického hlediska. V praxi se totiž často stává, že astmatik nesplní přísná úhradová kritéria pro biologickou léčbu v indikaci těžkého astmatu u nás v pneumologické ambulanci, ale může je splnit v jiné indikaci (např. pro těžkou CRSwNP nebo atopickou dermatitidu) u ORL specialisty či dermatologa.

Hlavní poselství pro moderní pneumologii proto zní: Neléčíme pouze astma, léčíme celého pacienta.

Článek byl redakčně připraven na základě prezentace Běžné komorbidity u astmatu, MUDr. Lucie Heribanová, Pneumologická klinika 1. LF UK a FTN Praha.

Zdroje:

1. Krčmová I, Novosad J. Alergická rýma a alergické bronchiální astma, astmatický ekvivalent. Med praxi 2013;10:286‑290.
2. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5 Suppl):S147‑334.
3. Beule E. Epidemiology of chronic rhinosinusitis, selected risk factors, comorbidities, and economic burden. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2015;14:1‑31.
4. Laidlaw TM, Mullol J, Woessner KM, et al. Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps and Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:1133‑1141.
5. Heribanová L. Těžké astma ‑ fenotypy a biomarkery v klinické praxi. XXI. kongres ČPFS ČLS JEP a SPFS, 2019.
6. Teřl M, et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. 2019. www.pneumologie.cz.
7. Teřl M, Pohunek P, Kuhn M, Bystron J. Four seasons of Czech asthma study: asthma characteristics and management reality in the Czech Republic. J Asthma 2020;57:898‑910.
8. Grijincu M, Buzan MR, Zbîrcea LE, et al. Prenatal Factors in the Development of Allergic Diseases. Int J Mol Sci 2024;25:6359.
9. Teřl M, Sedlák V, Krčmová I. Část II. Doporučený postup diagnostiky a léčby těžkého astmatu dospělých. Společný dokument ČSAKI a ČPFS. GEUM, 2023.
10. Deleanu D, Nedelea I. Biological therapies for atopic dermatitis: An update (review). Exp Ther Med 2019;17:1061‑1067.
11. Gandhi NA, Bennett BL, Graham NMH, et al. Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease. Nat Rev Drug Discov 2016;15:35‑50.
12. Santini G, Mores N, Malerba M, et al. Dupilumab for the treatment of asthma. Expert Opin Investig Drugs 2017;26:357‑366.
13. Renert‑Yuval Y, Guttman‑Yassky E. New treatments for atopic dermatitis targeting beyond IL‑4/IL‑13 cytokines. Ann Allergy Asthma Immunol 2020;124:28‑35.
14. Maspero J, Adir Y, Al‑Ahmad M, et al. Type 2 inflammation in asthma and other airway diseases. ERJ Open Res 2022;8:00576‑2021.
15. Matucci A, Bormioli S, Nencini F, et al. Asthma and Chronic Rhinosinusitis: How Similar Are They in Pathogenesis and Treatment Responses? Int J Mol Sci 2021;22:3340.
16. Jankovičová B. Aktuální pohled na urtikarii ‑ příčiny jejího vzniku, diagnostika a aktuální možnosti v léčbě. Dermatol praxi 2022;16:13‑16.
17. SPC LP Dupixent ‑ SÚKL.