Biologická léčba refrakterní chronické rinosinusitidy s nosní polypózou

MUDr. Aneta Klobalová, as. MUDr. Zuzana Balatková, Ph.D., prof. MUDr. Jan Plzák, Ph.D.
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK, FN v Motole

V článku představujeme případ 57letého pacienta s recidivující oboustrannou nosní polypózou v terénu chronické rinosinusitidy. Pacient byl pro chronickou rinosinusitidu s nosními polypy poprvé operován v roce 2014, kdy byl proveden endoskopický chirurgický výkon oboustranně. I přes následnou kontinuální aplikaci nazálních kortikosteroidů (flutikason-furoát, mometason-furoát) byla v roce 2016 diagnostikována recidiva. Nazální kortikosteroidy pacient užíval v doporučeném dávkování 2-0-1. Pacient podstoupil revizní chirurgický výkon, ovšem i přes následné užívání nosních kortikosteroidů došlo opět k recidivě během několika měsíců od výkonu. 

Průběh terapie od roku 2020

V roce 2020 pacient podstoupil celkem čtyřikrát léčbu systémovými kortikosteroidy. V roce 2022 byla pacientovi podávána další léčba systémovými kortikosteroidy v dávce prednison 20 mg denně na 7 dní 1 tableta celkem dvakrát. Léčba vždy vedla pouze ke krátkodobému ústupu obtíží. Pacient je dále léčen pro asthma bronchiale pravidelnou inhalační terapií (flutikason-furoát, vilanterol-trifenatát), od dětství je také sledován pro atopickou dermatitidu. 

Současný stav pacienta

Dále probíhá dispenzarizace v Alergologicko-imunologické poradně Pneumologické kliniky 1. LF UK a FTN v Praze pro hypereozinofilní syndrom. Jiná závažná onemocnění v anamnéze nejsou, intoleranci kyseliny acetylsalicylové pacient neudává. Při klinickém vyšetření na naší klinice v roce 2022 pacient uvádí oboustrannou nosní neprůchodnost, patologickou sekreci a tlakové bolesti v oblasti vedlejších dutin nosních. Pacient má těžkou poruchu čichu, vyšetření čichu pomocí parfémovaných fixů prokazuje hypoxii (test OMT [Odorized Markers Test] – 5/12). Subjektivní obtíže hodnocené dle dotazníku SNOT-22 (22-item Sinonasal Outcome Test; skóre 73) spadají do těžkého průběhu onemocnění. Test kontroly astmatu (TKA) byl hodnocen 15 body – astma velmi špatně kontrolované. Při endoskopickém vyšetření byl nález hodnocen 6 body (NPS – nasal polyp score). Hladina eozinofilie byla 0,14 × 109/l.

Jak byste tohoto pacienta léčili? 

1. konzervativní terapií nazálními kortikosteroidy s intermitentní bolusovou terapií systémovými kortikosteroidy
2. revizním chirurgickým výkonem
3. biologickou terapií dupilumabem

Správná odpověď – číslo 3 

Přečtěte si vysvětlení k jednotlivým variantám postupu terapie:

1. Pacient má těžkou formu refrakterní rinosinusitidy s nosní polypózou, lokální léčba není nadále dostačující.
2. Pacient již podstoupil opakované chirurgické výkony. I přes maximální snahu nedochází ke stabilizaci onemocnění.
3. Dupilumab je humánní monoklonální protilátka proti alfa podjednotce receptoru pro interleukin 4 (IL-4). Dle doporučení Evropské rinologické společnosti je indikováno podání u těžké chronické rinosinusitidy s nosními polypy, poznatky jsou shrnuty v dokumentu EPOS2020. Dupilumab je indikován jako přídatná terapie k intranazálním kortikosteroidům u dospělých s těžkou chronickou rinosinusitidou s oboustrannými nosními polypy a po předchozím endoskopickém sinonazálním chirurgickém výkonu (pokud není kontraindikován) anebo při nedostatečné účinnosti či kontraindikaci systémových kortikosteroidů.

Indikační kritéria dupilumabu: Přítomnost nosní polypózy oboustranně u pacientů po FESS (funkční endoskopická sinonazální chirurgie) a současně splnění alespoň tří kritérií:

• průkaz typ 2 zánětu (tkáňová eozinofilie ≥ 10/pole [zvětšení 400krát] nebo ≥ 250/mikrolitr eozinofilů v diferenciálním krevním obraze nebo ≥ 100 kIU/litr celkové hodnoty IgE v séru);
• potřeba či kontraindikace systémové léčby kortikoidy (alespoň 2krát krátkodobě podávaná kortikoterapie za rok nebo dlouhodobé užívání nízkodávkovaných kortikoidů (déle než 3 měsíce);
• významné ovlivnění kvality života (skóre SNOT-22 skóre převyšující 40 bodů);
• významná ztráta čichu (anosmie);
• komorbiditní bronchiální astma kontrolované pravidelnou inhalační léčbou kortikosteroidy.

Pacient indikační kritéria splňoval, a proto jsme zažádali o úhradu biologické léčby dupilumabem v dávce 300 mg s.c. à 14 dní, která byla schválena. 

Závěr a efekt terapie

Po 16 týdnech jsme zaznamenali výrazné zmírnění subjektivních symptomů i objektivního nálezu. Zaznamenali jsme pokles skóre SNOT-22 ze 73 bodů na 4 body, pokles skóre NPS ze 6 bodů na 1 bod. Došlo také ke zlepšení při čichovém testu – skóre OMT nyní představuje 8 z 12 bodů. Test kontroly astmatu nyní se skóre 25 bodů ukazuje na dobře kontrolované astma. Pro výborný efekt léčby bylo zažádáno o její prodloužení, které bylo schváleno. 

Reference:

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020;58(Suppl S29):1–464. doi: 10.4193/Rhin20.600. PMID: 32077450.
2. Knížek Z, Vodička J, Balatková Z, et al. Příručka pro praxi: BIOLOGICKÁ LÉČBA CHRONICKÉ RINOSINUSITIDY. Otorinolaryngologie.cz, verze 43 (2022): STRÁNKY. 
   Dostupné z: https://www.otorinolaryngologie.cz/content/uploads/2022/06/43_ppp_biologicka-lecba.pdf [16.10.2023]