Jobov sy?

12. 4. 2021 15:26

Dobrý deň, prosím o konzultáciu prípadu:

RA: Podľa udania starého otca matka má kardiomyopatiu, hepatopatiu, ascites.
Terajšie ťažkosti: Od 1 roka dermatitída na tele, opakovane hospitalizovaný na det. odd., liečený na kož. ambulancii.
Alergologická anamnéza: 1. dieťa, dojčené 1 týždeň, od 1 roka dermatitída na tele.
Obj: AS pravidelná, ozvy ohraničené, dýchanie vezikulárne bez vedľajších fenoménov. Hrdlo ružové. Na tvári erytém, mokvanie, tiež suché makulázne ložiská na trupe, na nohách a rukách
Oddelenie_klinickej_biochémie
===============================================================
[S-CB] 74,2 g/l [S-ALB] 33,4* g/l S-IgG21,52 g/l(norma 7,09-10,75) [S-IgA] 0,930 g/l(v norme) [S-IgM] 0,74 g/l(v norme) [S-IgE] nad 25000 kU/l(norma do 60)
Špecifické IgE: F2 kravské mlieko: 0,75 kIU/l(pozit), F76 alfa-laktulbumín: 0,5 kIU/l(slabo pozit), F77 beta-laktoglobulín: 0,46 kIU/l(slabo pozit), F78 kazeín: 0,19 kIU/l(neg), F245 slepačie vajce celé: 0,23 kIU/l(neg), F1 slepačie vajce bielok: 0,19 kIU/l(neg), FX31 ovocie asociované s peľom brezy(jablko, hruška, broskyňa, čerešňa, slivka): 0,23 kIU/l(neg), FX29 citrusy(pomaranč, citrón, grep, mandarínka): 0,19 kIU(l(neg), FX30 ovocie asociované s Latexom(kiwi, mango, banán, avokádo, papaya): 0,22 kIU/l(neg), FX13 zelenina(hrach, fazuľa, mrkva, zemiak): 0,37 kIU/l(slabo pozit), FX20 múka zmes(pšeničná, ražná, jačmenná, ryža): 1,35 kIU/l(pozit)
Záver: preukázaná precitlivenosť 1. typu na kravské mlieko, zmes múk(pšeničná, ražná, jačmenná, ryža), slabá na alfa-laktulbumín, beta-laktoglobulín a zeleninu(hrach, fazuľa, mrkva, zemiak)
Odobraté špecifické IgE: F4 pšeničná múka, F5 ražná múka, F6 jačmenná múka, F7 ovsená múka, F9 ryža
Dg.: Hyper-IgE sy susp.(Jobov sy susp., Hypergamaglobulinémia, Dermatitis atopica
Odporučená eliminačná diéta bez múky a ryže, s Neocatom, lokálna liečba podľa dermatológa. Došlo k čiastočnej regresii prejavov na tele, pretrváva dermatitída na tvári. Odporučené vyšetrenie genetiky, ale v našom regióne je problematicky dosiahnuteľné. Aký ďalší postup by ste odporučili v diagnostike, príp. v liečbe pacienta. Pacient je rómsky chlapec, zo slabých sociálnych pomerov .narodený 17. 2. 2019.

ďakujem pekne

Reakce: 1

Dobrý den,
nemám osobní zkušenost s Job sy, nicméně dle literatury, v dotazu popsané příznaky nesplňují kritéria autosomálně dominantního hyper IgE syndromu (Job sy/Hyperimunoglobulin E syndrom recidivující infekce - HIES) = syndrom opakovaných stafylokokových abscesů, sinopulmonálních infekcí a těžkého ekzému.
Posílám souhrn literatury s doporučenou diagnostikou onemocnění na základě klinických a laboratorních nálezů a identifikací genetického defektu. V případě potřeby mohu dodat tabulku dg kritérií HIES a dif.dg. onemocnění spojených s elevací IgE (formát odpovědí nepodporuje vkládání tabulek).
S pozdravy
Mk
HIES:
- charakteristické rysy obličeje, kosterní nálezy, opakující se infekce (zejména bakteriální a kandidové), dermatitida
- kromě zvýšené hladiny sérového IgE existují abnormality v zánětlivém procesu a související defekty imunitní regulace.
Většina pacientů s AD-HIES má poruchu převodu signálu a aktivátoru transkripce 3 (STAT3), která je kódována na chromozomu 17q21, nejběžnějšími uváděnými mutacemi jsou dominantně negativní mutace v oblastech Src homologie 2 (SH2) a DNA-vazebné domény (DBD) STAT3 . Defekty v dráze JAK-STAT vedou k narušení diferenciace a funkce T pomocné buňky typu 17 (Th17). Poruchy STAT3 vedou ke zhoršení funkce Th17. Náchylnost k infekci je částečně způsobena poruchou funkce Th17, která má za následek sníženou proliferaci neutrofilů a chemotaxi, snížený zánět a zvýšenou náchylnost k kandidám a bakteriálním infekcím. Porucha STAT3 také vede k narušení diferenciace T pomocných buněk typu 9 (Th9). Snížená sekrece IL-9 u HIES může přispět k relativnímu nedostatku alergie navzdory zvýšené produkci IgE v HIES.
HIES je klinicky charakterizován dermatitidou a opakujícími se infekcemi (hlavně bakteriálními sinopulmonálními a kožními infekcemi). Výskyt potravinové alergie a anafylaxe je významně nižší u pacientů s HIES ve srovnání s pacienty s atopickou dermatitidou a podobně zvýšenými hladinami IgE.
Klinické projevy (85 pacientů Registru United States Immunodeficiency Network -USIDNET):
● Kožní abscesy (74%)
● Ekzém (58%)
● Další alergická onemocnění (alergie na léky 43%, potravinová alergie 38%)
● Zachované primární zuby (41%)
● Zlomeniny (39%)
● Skolióza (34%)
● Rakovina (7%)
Kožní projevy jsou nejzřetelnějším klinickým nálezem. Začínají během prvních několika týdnů života papulopustulozními projevy, krustami, začíná na obličeji, hlavě a šíří se na horní části trupu, ramen a hýždí. Přechází do ekzematózní, impetiginizované, silně svědivé vyrážky podobné atopické dermatitidě (obrázek). Pacienti obvykle postrádají další běžné atopické příznaky, jako je sípání, potravinové alergie, senná rýma a další alergické projevy nebo rodinná anamnéza atopie. Kožní infekce často začínají v raném dětství, včetně abscesů, furunklů a celulitidy, což často vede k lymfadenitidě. Stafylokokové abscesy se často vyvíjejí na a kolem obličeje, krku a pokožky hlavy a mohou postrádat klasické příznaky a příznaky zánětu, nebo mohou být střídavě erytematózní, teplé a citlivé. Nejběžnějšími mikroorganismy infikujícími kůži jsou S. aureus a C. albicans.
Pacienti s HIES mohou mít významné infekce, přesto zůstávají afebrilní a cítí se dobře. Infekce plic jsou druhým nejčastějším projevem s průměrným věkem 10,5 měsíce při první infekci. Pacienti mají často chronické infekce horních cest dýchacích s přetrvávajícími a nebo opakovanými epizodami sinusitidy, hnisavé otitis media a mastoiditidy, které mohou vyžadovat chirurgický zákrok. Plicní infekce, které jsou nejčastěji způsobeny S. aureus, se opakují a mohou být život ohrožující a byly hlášeny oportunní plicní infekce. Mezi další nepulmonální oportunní infekce patří mukokutánní kandidóza, dystrofické nehty v důsledku chronické infekce C.albicans, endemické mykózy, infekce kryptokoky, obvykle meningitida, infekce histoplazmózy, obvykle postihující GIT, coccidioides meningitis.
Typické jsou rysy obličeje – široký nos, hluboce posazené oči, výrazné čelo, dolní ret a široký nos lze pozorovat již v kojeneckém věku, později matná konzistence pokožky
Abnormality skeletu - Abnormality skeletu a zubů a zpomalení růstu, vysoký výskyt skoliózy a osteoporózy spojené s minimálními traumatickými zlomeninami
Zvýšené riziko lymfomu, neurologické abnormality, cévní abnormality
DIAGNÓZA
Klinická diagnóza HIES je založena na klinických a laboratorních nálezech s potvrzením diagnózy dosažené identifikací genetického defektu (např. Mutace STAT3) molekulárním testováním. Diagnóza se nejčastěji provádí u starších dětí nebo dospělých se stafylokokovými pneumoniemi nebo opakovanými abscesy a chronickým ekzémem. Je však možná v kojeneckém věku kvůli přítomnosti výrazné ekzematózní vyrážky u dítěte s rodinnými příslušníky, o nichž je známo, že jsou postiženi (téměř polovina pacientů v USIDNET uvádí rodinnou anamnézu HIES). Molekulární testování je zásadní pro potvrzení diagnózy autozomálně dominantní formy HIES (AD-HIES).
K dispozici je skórovací systém navržený americkými Národními instituty zdraví (NIH), který lze použít u pacientů s rodinnou anamnézou HIES (tabulka). Skóre 30 má citlivost 87,5 procenta a specificitu 80,6 procenta. Bodovací systém se přizpůsobuje věku, protože některé funkce jsou v kojeneckém věku a v raném dětství neobvyklé. Některé malé děti a dokonce i někteří dospělí s HIES však nemusí splňovat kritéria pro bodování. Molekulární screening by tedy měl být prováděn, pokud existuje rodinná anamnéza HIES a pacient má některé rysy naznačující onemocnění, i když je skóre <30.
Další soubor diagnostických pokynů pro STIES-deficientní HIES bere v úvahu celkovou hladinu IgE; Počet buněk pomocné buňky T typu 17 (Th17); pět hlavních klinických rysů (rekurentní pneumonie, novorozenecká vyrážka, patologické zlomeniny kostí, charakteristické facie a vysoké podnebí) pomocí výše uvedeného skórovacího systému NIH k určení počtu bodů pro každou z nich (tabulka 3); a rodinná historie:
● Možné - IgE> 1 000 int. jednotek / ml plus vážené skóre> 30 z pěti hlavních klinických příznaků.
● Pravděpodobné - jsou splněna „možná“ kritéria plus buňky Th17 jsou nízké nebo vůbec chybí, nebo je v rodinné anamnéze potvrzený HIES.
● Definitivní - „možná“ kritéria plus přítomnost mutace STAT3.
Následující text také silně naznačuje diagnózu HIES s deficitem STAT3:
● Typická facies
● Abscesy vnitřních orgánů
● Závažné infekce
● Pneumatokély
● Nehty a mukokutánní kandidóza
● Skolióza
● Zlomeniny kostí
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA
Diferenciální diagnostika HIES zahrnuje atopickou dermatitidu, Wiskott-Aldrichův syndrom, těžkou kombinovanou imunodeficienci a nedostatky v dedikátoru cytokineze 8 (DOCK8), fosfoglukomutázy 3 (PGM3), tyrosinkinázy 2 (TYK2), kaspázy protein obsahující náborovou doménu 11 (CARD11), protein interagující s receptorem tyrosinkinázy 2 (ERBB2) a signální převodník interleukinu 6 (IL-6).
LÉČBA
Léčba je obtížná a vyžaduje multidisciplinární tým.
● Ovlivnění svědění a dermatitidy
● Předcházení výskytu závažných systémových infekcí včasnou diagnostikou a důkladnou léčbou lokalizovaných infekcí nebo použitím profylaktických antimikrobiálních látek.
Péče o pleť - léčba dermatitidy je podobná jako u atopické dermatitidy - udržování hydratace pokožky, antiseptika, užívání perorálního cyklosporinu a prednisonu, lokálních inhibitorů kalcineurinu a fototerapie je kontraindikováno, protože tito pacienti mají zhoršenou vrozenou a adaptivní imunitní odpověď. Antimikrobiální profylaxe - trimethoprim-sulfamethoxazol. Léčba infekcí. Kontrola plicních komplikací. Imunomodulační látky (nejisté - IFN gama, IVIG, Omalizumab). Léčba kostních abnormalit.

MUDr. Martina Kojanová, Ph.D.
MUDr. Martina Kojanová, Ph.D. 15. 4. 2021 13:13